Порядок проведения процедуры взятия крови из вены

1. Общие положения

Специалист, осуществляющий взятие проб крови на лабораторные исследования, должен строго выполнять следующие требования.

1. Кровь и другие биологические жидкости всех больных заведомо должны рассматриваться как инфицированные.
2. Медицинская сестра или лаборант обязаны работать в перчатках при соприкосновении с кровью или другими жидкостями организма, со слизистыми оболочками или с интактной кожей всех пациентов, при работе с загрязненными предметами или поверхностями, при проведении венепункции или проколе кожи. Поэтому специалист, осуществляющий забор крови, обязан или дезинфицировать перчатки, переходя от одного пациента к другому, или сменять перчатки, если они одноразовые. Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять (исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так, чтобы их при необходимости можно было легко взять
3. Специалист, берущий кровь, должен быть эмоционально подготовлен к процедуре. Его внешний вид, настроение, поведение, практические навыки, умение общаться с пациентом имеют большое значение для установления рабочего контакта с ним.
4. Специалист, осуществляющий венепункцию или взятие крови из пальца, должен подготовить все необходимое для этого: перчатки, вакуумные пробирки, иглы, жгут, 70 % этиловый (или изопропиловый) спирт, марлевые тампоны, бинты, ватные шарики. Оборудование и принадлежности располагают так, чтобы к ним был легкий доступ, но чтобы они не мешали пациенту и он не мог случайно их задеть, уронить, повредить.

2. Подготовка пациента

Процедурная медицинская сестра или лаборант должны поприветствовать пациента в дружелюбной профессиональной манере. Если пациент пришел в процедурный кабинет, необходимо спросить: «Как Вас зовут?» или «Как Ваши фамилия, имя, отчество? Скажите мне дату Вашего рождения?» или «Сколько Вам лет?» Сравните ответ пациента с имеющейся у Вас информацией (надпись на заявке, данные на компьютере или на листе назначения). Если больной находится в палате, постучите в дверь и войдите. Сравните Ваши данные о пациенте с теми, что вы можете получить у самого больного или с указанными в табличке на его койке (обычно на табличке указывают паспортные данные и номер истории болезни). Сообщите пациенту, кто Вы и зачем пришли. Если возникли трудности с идентификацией пациента, позовите постовую медицинскую сестру и уточните у нее необходимые данные. Обратите особое внимание на идентификацию детей, которым необходимо взять кровь. Не берите кровь без точной идентификации пациента.

Процедурная медицинская сестра или лаборант должны сообщить пациенту, что венепункция или прокол пальца являются несколько болезненной процедурой. Никогда не следует говорить пациенту: «Это совсем небольно». Пациент может бояться самой процедуры венепункции. Поэтому важно спокойно и доверительно, простыми словами объяснить ему, как берется кровь и что дискомфорт и болезненные ощущения обычно исчезают после введения иглы в вену. Если пациенту когда-либо ранее плохо переносил взятие крови, лучше предложить ему лечь во время процедуры.

3. Положение пациента при взятии проб венозной крови

Положение пациента при взятии проб венозной крови имеет важное значение в обеспечении комфорта и безопасности пациента, а также удобства проведения венепункции для процедурной медицинской сестры. Лучше брать кровь, если пациент лежит на кушетке или сидит откинувшись на наклонную спинку кресла; следует учитывать опасность потери сознания больным. Всегда нужно проверить, удобно ли ему.

Положение сидя. Пациент удобно сидит в кресле, положа руку на подлокотник (или на стол) так, чтобы она была почти прямой от запястья до плеча и имела хорошую опору. Ее чуть- чуть сгибают в локте. Процедурная сестра должна находиться перед пациентом, чтобы в случае обморока поддержать его и не дать ему упасть.

Положение лежа. Пациент удобно располагается на спине. Если нужна дополнительная опора для руки, под нее подкладывают подушку. Рука должна быть почти прямой (чуть согнутой в локте). Пациент не должен испытывать никакого физического напряжения при удержании руки в нужном положении.

4. Техника проведения венепункции и взятия проб крови с использованием вакуумных систем

4.1 Выберите наиболее доступную вену (самую наполненную). Проверьте другую руку, возможно, там вены «лучше». Попросите пациента 3-4 раза сжать и разжать кулак (не более, так как интенсивное и длительное сжимание и разжимание кулака могут повлиять на некоторые показатели крови). Указательным пальцем прощупайте вену, определите направление ее хода. Тромбированные вены неэластичны, похожи на жесткий жгут, и очень легко смещаются. Обычно в первую очередь используют медианную (среднюю) кубитальную вену. Место сгиба локтевого сустава является лучшим местом для венепункции. V.cephalica является второй веной, удобной для пунктирования. В крайнем случае используют v.basilica. Вены на кисти, предплечье, на стопе или в районе голеностопного сустава используют, если нет возможности взять кровь из локтевых вен. Если не удается найти подходящую вену, поступайте следующим образом:

• попробуйте найти вену на другой руке;
• попросите пациента сжать кулак;
• наложите жгут, но помните, что жгут может быть затянут максимально в течение 2 мин;
• помассируйте руку от запястья к локтю;
• постарайтесь нащупать своим указательным пальцем вену пациента;
• подогрейте место венепункции, чтобы усилить кровоток: для этого полотенце или ткань смачивают водой при 42 С, помещают в полиэтиленовый пакет и прикладывают к поверхности кожи; через 3-10 мин развивается гиперемия;
• попросите пациента опустить руку пониже.

Если с первого раза подходящую вену не удалось обнаружить, то необходимо снять жгут и попросить пациента 1-2 мин подвигать рукой и вновь наложить жгут. Если вены тонкие, используют более тонкие иглы.

Использование портативного ручного прибора для просмотра периферических вен значительно облегчает поиск и в большинстве случаев позволяет избежать использования этих процедур.

4.2 Выберите участок вены, из которого будете брать кровь. Наложите жгут на руку пациента. Жгут затягивают туго, но так, чтобы это не вызывало боли. Лучше всего вместо жгута использовать манжетки от аппарата для измерения давления. В этом случае давление в манжетке должно быть ниже систолического, но выше диастолического. Это идеальный вариант. Накладывать жгут можно не более чем на 2 мин, иначе начнется гемоконцентрация, что приведет к увеличению концентрации белков в крови, количества клеток и факторов коагуляции.

4.3 Продезинфицируйте место пункции, используя тампон (или салфетку), смоченную спиртом (лучше 70 % раствором изопропанола или 1 % раствором йода). Протрите им поверхность, двигая тампон от центра к периферии по кругу. Обработанная поверхность должна высохнуть. Ничто нестерильное не должно прикасаться к этой поверхности. Только после дезинфекции перчаток можно начать венепункцию.

4.4 Проверьте иглы, держатели и необходимые вакуумные пробирки перед проведением венепункции. Колпачок с иглы снимают непосредственно перед венепункцией. Если случайно Вы дотронулись иглой до чего-то нестерильного, то иглу нужно заменить.

4.5 Взять иглу левой рукой за цветной колпачок, правой рукой вывернуть и снять белый защитный колпачок.

4.6 Ввернуть в держатель освободившийся конец иглы в резиновом чехле и завинтить до упора.

4.7 Снять цветной защитный колпачок с иглы.

4.8 Одной рукой процедурная медицинская сестра с помощью большого пальца натягивает кожу над веной. Держатель держат так, чтобы игла была расположена срезом вверх и по отношению к коже под углом 15°. Прокалывают кожу и стенку вены. Движения должны быть плавными, но быстрыми. Иглу не следует погружать глубоко. Когда игла войдет в вену, Вы увидите это по тому, что визуальная камера заполниться кровью, иглу немного вытягивают назад. Необходимо обратить внимание, не находится ли срез иглы под кожей. Если это произошло, то указательным пальцем левой руки определяют вену и направляют иглу вперед, чтобы вновь войти в вену. После этого иглу не двигают.

4.9 Взять держатель левой рукой, а в правую руку взять пробирку и вставить ее крышкой в держатель. Удерживая выступы держателя указательным и средним пальцами правой руки, большим пальцем надеть пробирку на иглу до упора. В случае если вены у пациента «хорошие» жгут может быть ослаблен после того, как кровь начинает поступать в вакуумную пробирку. Если вены маленькие и/или сложные для прокола, лучше всего жгут не ослаблять, но не более чем на 1 мин. Никогда не вынимают иглу из вены при затянутом жгуте.

4.10 Вакуумная пробирка должна наполниться, при этом произойдет смешивание крови с антикоагулянтом или консервантом в правильном соотношении. Каждая пробирка содержит количество реагента, строго определенное для указанного на ней объема крови. Пробирки должны заполняться полностью, в пределах +10% от указанного объема (т.е. пробирка на 4,5 мл должна заполняться в объеме между 4 и 5 мл). Неправильное соотношение кровь/реагент в пробе ведет к ошибочным результатам анализа. После заполнения пробирки до необходимого объема извлечь ее из держателя. Аккуратно перемешать содержимое заполненной пробирки, переворачивая ее необходимое число раз. Перемешивание проводят осторожно во избежание гемолиза. Никогда нельзя встряхивать вакуумную пробирку! Если есть необходимость в дополнительном количестве проб крови в соответствии с заявкой, то, не вынимая иглы из вены, вставить в держатель следующую пробирку. Набирают кровь во вторую пробирку и, если крови взято достаточно, отсоединяют вторую пробирку от иглы.

4.11 В случае если почему-либо кровь перестает поступать в вакуумную пробирку, иглу надо подвигать взад-вперед. Обычно это действие улучшает ток крови в вакуумную пробирку. Затем иглу следует повернуть наполовину оборота, а жгут, если он был затянут очень туго, ослабить. Повторный прокол этой же вены весьма болезнен, поэтому делать это не рекомендуется. Если ни одна из перечисленных процедур не помогла, то иглу надо вынуть и искать другое место для венепункции.

4.12 Когда две попытки венепункции не удались, необходимо позвать на помощь более опытных специалистов для взятия крови; в любом случае обязательно сообщить об этом лечащему врачу и сделать запись в рабочем журнале.

4.13 Как только кровь получена, на место пункции над иглой кладут стерильный марлевый тампон и осторожно извлекают иглу вместе с держателем, слегка нажимая тампоном на место пункции во время извлечения иглы. На тампон и кожу наклеивают полоску липкой ленты, и пациент сгибает руку в локте, чтобы прижать тампон (на 10 минут). Если необходимо, на место пункции накладывают давящую повязку, чтобы не образовалась гематома.

4.14 Вакуумные пробирки с пробами крови размещают в штативе.

4.15 Иглу вместе с держателем поместить в специальный контейнер для использованных игл.

4.16 Все вакуумные пробирки снабжаются этикетками, где должны быть указаны Ф.И.О. пациента, номер истории болезни, отделение, палата, дата и время взятия крови, подпись процедурной сестры. Этикетки с необходимыми данными о пациенте никогда не следует заполнять заранее, так как при большом количестве проб их очень легко перепутать.

4.17 Использованные для венепункции материалы и предметы разового пользования помещают в соответствующие контейнеры для отходов.

4.18 Сразу после выполнения перечисленных выше процедур промаркируйте взятые пробы крови, указав на этикетке каждого вакутейнера Ф.И.О. пациента, № истории болезни (амбулаторной карты), дату и время взятия крови, подпишитесь на каждой этикетке пробирки.

5. Оценка качества взятых проб крови

В централизованную КДЛ необходимо направлять качественные пробы крови, только в этом случае будут полученные правильные результаты лабораторных исследований. После взятия проб крови у конкретного пациента процедурная медицинская сестра должна оценки качества полученных проб. Такая оценка проводится путем ответов на приведенные ниже вопросы.

1. Правильно ли пациент подготовлен к взятию крови? Лекарства были исключены, если это возможно?
2. Взята ли кровь натощак? Действительно ли она взята натощак?
3. Необходимые для исследования пробы взяты у нужного пациента и правильно промаркированы (этикеткой)? Неправильно маркированный или немаркированный материал, доставленный в лабораторию, не принимается (выбрасывается). При перепроверке идентификации пациента возможны новые ошибки, особенно если она проводится через пациента (т.е. «Брали ли у вас кровь? На какие анализы? Кто брал?»). Это недопустимо, так как наносит пациенту психологическую травму и подрывает его доверие к данному лечебному учреждению.
4. Правильно ли выбран антикоагулянт? консервант? Достаточно ли взято крови?
5. Соблюдены ли временные параметры при взятии проб: вовремя ли они взяты? Время наложения жгута превышало 2 мин?
6. Наличие гемолиза в пробе крови при визуальной оценке после центрифугирования. В случае выявления гемолиза необходимо информировать об этом лечащего врача для решения вопроса о повторном взятии проб крови. В направлении медицинская сестра должна указать наличие гемолиза в пробе и решение лечащего врача.

6. Осложнения и возможные затруднения при взятии проб крови

1. Обморок. Чтобы избежать этого осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда пациент находится в положении лежа.
2. Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.
3. Петехии. Обычно это следствие нарушения свертывающей системы крови, поэтому специалист, производящий венепункцию или взятие крови из пальца должен быть готов к тому, что кровотечение из прокола будет длительным. Таким пациентам обязательно нужно накладывать давящую повязку.
4. Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отеки, иначе межтканевая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.
5. Ожирение. У людей с ожирением обычно трудно найти вену и произвести ее пункцию. При заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови (тканевый тромбопластин).
6. Поврежденные и склерозированные вены. Бывают у пациентов после многократных венепункций (внутривенные введения лекарств). При заборе крови на исследования нужно избегать таких вен.
7. Гемолиз. Причинами гемолиза могут быть: слишком тонкая игла для венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное наложение жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что одной из причин гемолиза может быть физиологическая ненормальность эритроцитов, о чем необходимо предупредить лабораторию.
8. Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения являются: длительное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены.
9. Тромбоз вен после венепункции. Обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции, а также может появиться при повторных пункциях в одном и том же месте.
10. Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил асептики и антисептики.